Eritroblastosi fetale

L’eritroblastosi fetale, è anche detta “malattia emolitica anti-D (per la presenza di anticorpi anti-D di provenienza materna) è nota anche come “MEN” (malattia emolitica nel neonato).
Si tratta a tutti gli effetti di una patologia che colpisce il bambino nato da una madre di gruppo sanguigno Rh- e padre Rh+, qualora il bambino nasca Rh +.

Si tratta di una reazione di ipersensibilità di secondo tipo, ossia quelle affezioni di tipo “citotossico” in cui gli anticorpi interagiscono con gli antigeni delle cellule posti sulla loro superficie e vanno a “fagocitare” le cellule riconosciute come “esterne” all’organismo.

Questa pericolosissima reazione, rara ma possibile, viene di norma scongiurata con il calcolo del gruppo sanguigno del nascituro, che il medico vi farà eseguire quando gli comunicherete di essere rimaste incinta. Con questo calcolo ci si assicurerà che i due gruppi sanguigni (paterno e materno) saranno compatibili al momento del parto.

Come funziona? Quando si genera?

Il meccanismo semplificato funziona come di seguito:

  1. la mamma da alla luce il primogenito;
  2. durante il parto (nella fase del secondamento) i due gruppi sanguigni entrano in contatto ed il corpo materno aggredisce le cellule sanguigne del bambino ritenute “incompatibili” ed uccidendole;
  3. il bambino esce sano dal corpo materno;
  4. il corpo materno sviluppa gli anticorpi e la memoria del contatto avvenuto;
  5. durante la seconda gravidanza, in caso il bambino possegga lo stesso gruppo sanguigno ritenuto estraneo dal corpo materno, verrà attaccato dagli anticorpi della mamma, danneggiando seriamente il sangue del bambino e portandolo in molti casi alla morte.

calcolo-fattore-rh-per-eritroblastosi

Come si vede dallo schema, il calcolo del fattore Rh nel neonato è fondamentale per comprendere l’eventuale rischio per le gravidanze future.

I primi casi e le prime diagnosi del 1939

Già da tempi antichi sono riportati negli annali storici casi di importanti malattie itteriche nei neonati di tutto il mondo. Nel 1939 fu scoperto un tipo anomalo di anticorpi nel corpo di una mamma che aveva dato alla luce un bambino affetto da MEN (Malattia Emolitica del Neonato), e solo due anni dopo fu scoperto l’antigene Rhesus (Rh) permettendo alla medicina di scoprire le cause della malattia. Questa scoperta ha consentito la ricerca e la successiva individuazione della prima terapia efficace contro tale sindrome, ossia l’exanguinotrasfusione.

Fisiopatologia

Durante la gravidanza sono possibili scambi di sangue tra madre e feto, motivo per cui eventuali patologie ematiche della mamma possono ripercuotersi anche nel bambino; la madre può ricevere nel proprio organismo una quantità di sangue del feto durante la fase di secondamento (una delle fasi del parto).

A dire il vero, questo genere di scambi può verificarsi anche durante le 40 settimane di gravidanza, a partire dal secondo trimestre, anche se di norma avvengono in quantità ridotte, tali da non riuscire a indurre nella madre una risposta immunitaria primaria, come quella che invece avviene durante il parto, quando sono sufficienti 0,3 millilitri di sangue del bambino nel corpo materno.

Le madri al primo figlio hanno una possibilità di sviluppare anticorpi contro l’antigene delle cellule ematiche del bambino dal 4% al 22%. Tale percentuale è dipendente dalla quantità di sangue del bambino che entra a contatto con il sistema circolatorio materno. Il parto cesareo porta con sé probabilità maggiori di contatto, così come possono aumentare le probabilità di contatto:

  • l’amniocentesi
  • la villocentesi
  • i traumi della placenta
  • gli aborti spontanei o indotti
  • le gravidanze ti tipo ectopico
  • i casi di placenta previa

L’introduzione di sangue fetale nel corpo materno inducono una risposta del sistema immunitario materno che produce anticorpi anti-D.

In questa fase il feto il cui sangue entra in contatto con il sangue materno durante la fase del parto, rimane sano e non viene in alcun modo interessato da questa risposta immunitaria, poiché non vi è tempo sufficiente per l’aggressione da parte del corpo materno verso il bambino.

In caso però di seconda gravidanza con feto Rh positivo, gli anticorpi anti-D aggrediranno il corpo del bambino già dall’inizio del secondo trimestre (4° mese). Per scatenare questa risposta forte del sistema immunitario materno sono sufficienti quantità minuscole di sangue fetale. Gli eritrociti del bambino saranno distrutti dal corpo materno che provocherà quella che in gergo è definita come “aneia emolitica”. In questi casi nella maggior parte dei casi il bambino cessa di vivere tra la 25° settimana e la 36° settimana di gravidanza.

Tentativi terapeutici

In alcuni casi è possibile operare trasfusioni con sangue Rh negativo sul feto ogni 10-15 giorni per compensare l’emolisi che si va via via generando dal quarto mese in poi. Questa pratica non è tra le più semplici e prevede un’iniezione di sangue Rh- nell’addome del bambino, che si esegue con monitoraggio ecografico avanzato e con l’impiego di liquidi di contrasto per individuare l’apparato digerente del bambino. Questa pratica non è del tutto sicura poiché può provocare immediati aborti spontanei.

Uno dei danni maggiori che subiscono i bambini che riescono a sopravvivere a questa aggressione da parte del sistema immunitario materno è il danno da eccesso di bilirubina (primo sintomo dell’emolisi in corso), che si manifesta sul sistema nervoso con danni neurologici quasi sempre presenti.

Diagnosi

La bilirubina è il principale metro di analisi della morte delle cellule ematiche (emoglobina). La bilirubina aumenta in seguito alla morte degli eritrociti. Questo eccesso di bilirubina viene tenuto a bada, durante la gestazione, dal fegato materno, che ne smaltisce una parte. Il neonato al contrario, non ha la capacità di smaltire l’eccesso di bilirubina presente nel proprio corpo. Di norma la diagnosi della malattia emolitica del neonato viene fatta durante la gestazione e confermata con altre analisi alla nascita.

Di seguito i valori della diagnosi di MEN nel bambino alla nascita.

  • emoglobina plasmatica MEN <15 g/dl (valori normali Normale 17-20 g/decilitro)
  • dosaggio della bilirubina > 200 mg/l in forma libera;
  • Determinazione dei gruppi sanguigni
  • Test di Coombs diretto

La diagnosi prenatale (in utero)

Principalmente si impiega il test di Coombs indiretto con lo scopo di individuare e quantificare gli anticorpi irregolari in circolo nel siero materno.

Approccio terapeutico

Per quanto riguarda la terapia, è fondamentale capire se è possibile operare un’exanguinotrasfusione, che va svolta quanto prima nel neonato, con la trasfusione di sangue che non dovrà avere l’antigene responsabile della risposta immunitaria. Il sangue D negativo offre questo genere di caratteristica, così come l’AB0 compatibile che non possegga anticorpi anti-A o anti-B.

La prevenzione in utero

Grazie alla conoscenza dell’eritroblastosi fetale oggi i medici sono in grado di prevenire la patologia, iniettando nella madre degli anticorpi anti-D nella seconda gravidanza (dopo l’immunizzazione avvenuta nella prima). Tale operazione deve essere svolta ad intervalli frequenti e regolari. In questo modo, i globuli rossi del bambino verranno ricoperti dagli anticorpi anti-D e saranno degradati nella milza della mamma, ancora prima che il sistema immunitario materno possa mettere in atto una risposta letale contro i globuli rossi del bambino.

Questa prevenzione ha il vantaggio di essere funzionale al 100% e di non comportare rischi collaterali per mamma e bambino.

Dopo questa lunga spiegazione, è possibile anche comprendere il perché del nome di questa patologia: gli eritroblasti sono i precursori degli eritrociti. Durante l’anemia prodotta dall’aggressione del sistema immunitario materno, il midollo osseo del bambino rilascia, per compensare l’assenza, anche le cellule premature (eritroblasti).